Khám sức khỏe định kỳ và khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) là hai hoạt động có mục đích, điều kiện thực hiện và cơ chế thanh toán khác nhau. Việc phân biệt rõ hai hoạt động này góp phần bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, đồng thời ngăn chặn các hành vi trục lợi quỹ bảo hiểm.

Theo quy định tại Điều 21 Luật An toàn, vệ sinh lao động năm 2015, người sử dụng lao động có trách nhiệm tổ chức khám sức khỏe định kỳ cho người lao động ít nhất mỗi năm một lần; đối với một số nhóm lao động, việc khám sức khỏe được thực hiện ít nhất 6 tháng một lần. Chi phí khám sức khỏe định kỳ do người sử dụng lao động chi trả, không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Trong khi đó, quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia khi đáp ứng đầy đủ các điều kiện, phạm vi và mức hưởng theo quy định. Việc sử dụng dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT hợp lệ phục vụ công tác thống kê, báo cáo theo hướng dẫn của cơ quan có thẩm quyền không đồng nghĩa với việc được tạo lượt khám, lập hồ sơ hoặc đề nghị thanh toán chi phí không đúng quy định để hợp thức hóa kết quả khám sức khỏe định kỳ.

Các hành vi cần được ngăn chặn gồm: lập hồ sơ khám, chữa bệnh BHYT khống; ghi nhận lượt khám hoặc dịch vụ y tế không đúng thực tế; đề nghị thanh toán chi phí không đúng điều kiện, phạm vi được hưởng hoặc vượt quá dịch vụ, thuốc, thiết bị y tế thực tế đã cung cấp; tạo lập dữ liệu khám, chữa bệnh không đúng quy định nhằm hợp thức hóa kết quả thống kê, báo cáo.

Các hành vi vi phạm phải được kiểm tra, xử lý theo quy định pháp luật. Trường hợp đủ yếu tố cấu thành tội phạm, người vi phạm có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế theo Điều 215 Bộ luật Hình sự.

Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng đề nghị các cơ sở khám, chữa bệnh, cơ quan, đơn vị và trường học thực hiện nghiêm các quy định; không tổ chức, hướng dẫn hoặc thực hiện việc tạo lượt khám, chữa bệnh BHYT trái quy định nhằm phục vụ thống kê kết quả khám sức khỏe định kỳ.

Bảo vệ quỹ BHYT là trách nhiệm của mỗi cơ quan, đơn vị và cơ sở y tế, góp phần bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh hợp pháp của người tham gia và duy trì nguồn lực chăm sóc sức khỏe cộng đồng.